ביטוח בריאות פרטי או שב״ן של הקופה: איך מפסיקים לשלם פעמיים על אותו כיסוי
רוב הישראלים מחזיקים גם ביטוח משלים בקופה וגם פוליסה פרטית, ולא תמיד יודעים מה כל אחד מהם נותן. כך תבדקו אם יש לכם כפל כיסוי.
שאלו כמעט כל משפחה בישראל כמה היא משלמת בחודש על ביטוחי בריאות, ורוב הסיכויים שתקבלו תשובה מגומגמת. חלק מהתשלום יורד אוטומטית לקופת החולים עבור השירותים המשלימים, חלק אחר יורד בכרטיס האשראי לחברת ביטוח, ולפעמים יש גם פוליסה קבוצתית דרך מקום העבודה. התוצאה היא שכבה על גבי שכבה של כיסויים, שחלקם חופפים זה לזה, וחלקם בכלל לא מתאימים לצרכים האמיתיים של המשפחה. המדריך הזה נועד לעשות סדר בבלגן ולעזור לכם להבין על מה אתם משלמים, ומה אפשר לשקול לשנות.
שלוש שכבות של ביטוח בריאות בישראל
השכבה הראשונה היא סל הבריאות הממלכתי, שכל תושב זכאי לו מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הסל כולל אשפוזים, ניתוחים בבתי חולים ציבוריים, רופאים מקצועיים, תרופות רבות ובדיקות, והוא ממומן באמצעות דמי ביטוח בריאות שנגבים מהשכר או מהקצבה. חשוב לזכור שזה הבסיס, והוא לא מעט בכלל.
השכבה השנייה היא השירותים המשלימים של קופות החולים, המוכרים בשם שב״ן. מדובר בתוכניות כמו מכבי שלי, כללית מושלם, לאומית זהב או מאוחדת עדיף, שמעניקות בין היתר השתתפות בניתוחים פרטיים עם בחירת מנתח, התייעצויות עם מומחים, טיפולים משלימים והנחות שונות. העלות החודשית נמוכה יחסית ותלויה בגיל.
השכבה השלישית היא ביטוח הבריאות הפרטי, שנרכש מחברת ביטוח. כאן נכללים בדרך כלל ביטוח ניתוחים, ביטוח תרופות שאינן בסל, השתלות, טיפולים מחקריים בחו״ל, ולעיתים גם כתבי שירות לרפואה מהירה. המחיר כאן גבוה יותר ועולה עם הגיל, ולכן דווקא בו כדאי להתמקד בבדיקה.
איפה בדיוק נוצר הכפל
הכפל הנפוץ ביותר הוא בתחום הניתוחים. מי שמחזיק שב״ן נהנה ממילא מהשתתפות בניתוחים פרטיים עם רופאים שבהסכם עם הקופה, ובמקביל רבים מחזיקים פוליסת ניתוחים פרטית שמכסה את אותו הדבר בדיוק. מאחר שלא ניתן לקבל תשלום כפול על אותו ניתוח, בפועל משלמים פעמיים כדי ליהנות פעם אחת.
לפני כמה שנים נכנסה לשוק הפוליסה המכונה ״משלים שב״ן״, שבה הביטוח הפרטי מופעל רק מעבר למה שהקופה כבר נותנת. המחיר שלה נמוך משמעותית מפוליסת ״מהשקל הראשון״, ולכן עבור מי שמחזיק שב״ן ומרוצה ממנו היא עשויה להיות דרך יעילה לחסוך. מנגד, יש מי שמעדיפים פוליסה מהשקל הראשון כי היא מאפשרת להם לבחור כל רופא ובית חולים פרטי, גם כאלה שאינם בהסכם עם הקופה.
כפל נוסף מתגלה לעיתים כשיש ביטוח קבוצתי דרך העבודה או דרך ארגון עובדים, ובמקביל פוליסה פרטית שנרכשה לפני שנים. הרבה אנשים פשוט שוכחים מקיומה של אחת מהן.
איך עושים בדיקה מסודרת בבית
הצעד הראשון הוא לאסוף את כל המידע במקום אחד. משרד האוצר מפעיל מערכת ממשלתית בשם הר הביטוח, שבה ניתן לראות את כל פוליסות הביטוח הפרטיות הרשומות על שמכם, כולל פרטי החברה וסוג הכיסוי. זו נקודת פתיחה מצוינת.
לאחר מכן כדאי להכין טבלה פשוטה ולסמן בה לכל בן משפחה:
- אילו תוכניות שב״ן קיימות ובאיזו רמה
- אילו פוליסות פרטיות קיימות ומה הן מכסות
- האם הפוליסה הפרטית היא מהשקל הראשון או משלימה לשב״ן
- מה הפרמיה החודשית הנוכחית ואיך היא צפויה להשתנות עם הגיל
- האם יש ביטוח קבוצתי דרך העבודה ומה הוא כולל
כשהכול מונח מול העיניים, הרבה יותר קל לזהות חפיפות ולשאול שאלות ממוקדות.
מומלץ לערוך את הבדיקה הזו בזוגיות, ולא להשאיר אותה לאחד מבני הזוג בלבד. לעיתים קרובות מתברר שכל אחד מהם רכש בעבר פוליסה נפרדת, לפני שהכירו או בתחילת הדרך המשותפת, ואיש מהם לא זוכר את הפרטים. ישיבה משותפת של שעה אחת מול המחשב יכולה לחשוף כפילויות שנמשכות כבר שנים, ולחסוך הוצאה שאיש לא שם לב אליה.
מה לא כדאי לבטל בפזיזות
לפני שממהרים לבטל, חשוב להבין שיש כיסויים שקשה מאוד להחזיר אחרי שמוותרים עליהם. ביטוח תרופות שאינן כלולות בסל, למשל, הוא כיסוי בעל משמעות גדולה במצבי מחלה קשה, והשב״ן בדרך כלל לא מספק אותו באותה רמה. גם ביטוח השתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל הם כיסויים שהקופה נותנת באופן חלקי בלבד.
בנוסף, מצטרפים חדשים לפוליסה עלולים להיתקל בהחרגות של מצב רפואי קודם ובתקופות אכשרה. מי שהחזיק פוליסה שנים ארוכות ופתאום מבטל אותה, עשוי לגלות שבגיל מבוגר יותר קשה או יקר מאוד להצטרף מחדש. לכן ההחלטה צריכה להיות מושכלת, ולא רק תגובה לגובה הפרמיה החודשית.
עלויות שעולות עם הגיל
אחד הדברים שמפתיעים מבוטחים הוא שהפרמיה בביטוח בריאות פרטי אינה קבועה. ברוב הפוליסות היא מתעדכנת במדרגות גיל, ולכן מה שנראה זול בגיל שלושים עלול להיות הוצאה משמעותית בגיל חמישים וחמש. כדאי לבקש מסוכן הביטוח או מהחברה טבלה של הפרמיות הצפויות לאורך השנים.
גם בשב״ן העלות משתנה לפי גיל, אך בדרך כלל באופן מתון יותר. מי שמשווה בין האפשרויות צריך להסתכל על התמונה לטווח ארוך, ולא רק על החשבון של החודש הקרוב.
כשצריך עזרה מקצועית
ביטוחי בריאות הם תחום מורכב, עם הרבה אותיות קטנות. אם אתם מתלבטים, כדאי להתייעץ עם יועץ ביטוח או סוכן מורשה שאינו נמצא בניגוד עניינים, ולבקש ממנו להסביר בכתב מה משתנה בכל תרחיש. במקרים של מצב רפואי קיים, מומלץ לשתף גם את הרופא המטפל בשיקולים, כדי לוודא שלא מוותרים על כיסוי שעשוי להידרש בעתיד הקרוב.
לסיכום, ביטוח בריאות טוב הוא לא בהכרח זה שיש בו הכי הרבה סעיפים, אלא זה שמתאים לצרכים של המשפחה ולא כולל כפילויות מיותרות. בדיקה שנתית קצרה, מסודרת ורגועה יכולה לחסוך מאות שקלים בשנה, ובעיקר לתת שקט נפשי שאתם מכוסים בדיוק במה שחשוב לכם.
